Demande de licence 2011

Pratiquant, cavalier né en 1993 et après
Pratiquant, cavalier né en 1992 et avant

25 €uros
36 €uros

Extention Assurance Responsabilité Civile
Protection d'Equidés

Assurance Vol Mortalité
Extension Frais Vétérinaire

Demande de renseignements

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° de l'ancienne licence ( si vous en possédez déjà une ) :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Demande une facture :

Total en €uros de ma demande :..........................

A retourner à :Mme Eliette PICOCHE Présidente, de l'AREM
La Croix Milan 58140 Mhère Tél./Fax. 03 86 22 73 19