DEMANDE DE LICENCE 2004.

16 ans et moins
Plus de 16 ans

25 €uros
36 €uros

Extention Assurance Responsabilité Civile
Protection d'Equidés

1er équidé
Par équidé supplémentaire nombre :......
12,96 €uros

19,06 €uros
=

Assurance Vol Mortalité
Extension Frais Vétérinaire

Demande de renseignements

Carte "LES AMIS D'AREM"

A partir de 8 €uros

 

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° de l'ancienne licence ( si vous en possédez déjà une ) :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Demande une facture : Total en €uros de ma demande :..........................
A retourner à :Mme Eliette PICOCHE Présidente, de l'AREM
La Croix Milan 58140 Mhère Tél./Fax. 03 86 22 73 19